医疗资料交换新出路（上）10年电子病历交换的痛点，靠区块链创新授权找出新解法

10年，电子病历交换从2009年上路至今，串接了全台400多家医院，近6千家诊所，让医疗记录更容易互相流通，尤其是台湾每年转诊病患超过百万人次，就算到其他医院看诊，医生也能快速取得先前的病患医疗记录来辅助诊疗。

但是，即使电子病历交换发展了10年，还是无法满足各种医疗照护情境的需求，尤其医疗资源严重不足的离岛，更需要台湾大医院的支援。可是，医疗资讯流通不足，就算医生亲自飞到了马祖，连过去用药记录都不易取得，他只能凭现场诊疗来给药。一位长年定期亲自飞到到连江县失智患者家中，提供问诊照护的医生，台北市立联合医院失智中心主任刘建良就感叹：“我常遇到患者医疗资讯不足的问题。”

“这就是医疗区块链计划首要解决的问题，利用智能合约，民众可以授权医护人员，来调阅自己的医疗资料，让医护人员掌握资讯、提供更好的照护服务。”这项计划的灵魂人物、台北市立联合医院资安长许世欣解释，长期以来，民众的医疗资料总是散落于各个机构，再加上服务分工越来越细，一个个案可能由数位工作人员服务，导致民众常常要重复叙述自身问题，或是在不同医院间奔波、申请病历资料。

这个现象，在离岛更为明显。以连江县为例，由于医疗照护资源有限，卫福部透过不同计划（比如IDS），鼓励台湾本岛医院医护人员定期至离岛提供服务，而连江县民众至本岛就医时，也习惯至这些计划中的医院看诊，但这反而让民众的医疗资料，分散储存于不同机构中，就算台湾本岛的医护人员至连江县提供居家照护时，也难以运用这些资料来辅助诊断，只能就现场掌握的资讯提供照护服务。

瞄准连江县医疗资讯难以整合的痛点，台北市立联合医院联手连江县立医院、政治大学、三军总医院、亚东纪念医院、万芳医院，在卫福部的健康福祉整合照护示范场域推动计划的支持下，着手打造一个跨机构的“照护资讯整合平台”。

去年中，这个计划正式展开，研究团队先锁定参与IDS计划的医疗机构，透过多场研讨会和工作坊，定义出各体系资料请求权限范围和应用之后，再定义跨体系的资料交易模式与资料公开范围，依此设计、开发出跨机构的照护资讯整合平台。

这套平台采维持了现行机构的各自分散储存机制，透过特有的闸道器（Gateway）、API等方式，来串联合作的医疗机构至照护资讯整合平台。

而在另一端，民众直接在专用的手机App上进行授权，再透过背后运作的联盟链智能合约，让医护人员直接从院内的后台系统上，直接调阅获得授权的病患医疗资料。民众还可以随时修改授权内容，调整授权资料的种类与时间，甚至是直接终止授权关系，可以拥有更大的资料自主权。

照护资讯整合平台的资安架构，以台北市立联合医院内网为中心，在与外部网络之间部署DMZ网域，包含了EBM跳板API、照护平台、会员App Service上链跳板程式等，来与外部网络沟通。图片来源／许世欣

照护资讯整合平台、电子病历交换、健康存折大比较

这套照护资讯整合平台并非台湾第一款医疗资料交换系统，一般医疗院所最常使用的是卫福部的电子病历交换中心（EEC）系统，透过健保署闸道器，将资料上传至集中式的EEC平台，当其他医院需要调阅病患资料时，就可透过EEC平台来提供。近年来，健保署更进一步延伸EEC价值，发展出了一套健康存折App，让民众在手机上直接查阅、下载自己的医疗纪录。

与EEC和健康存折相比，照护资讯整合平台有几个根本上的差异。首先，在架构上，照护资讯整合平台没有集中式的管理平台，而是在民众授权后，医护人员可以透过整合平台来调阅他院最新的资料，不只降低资安风险，还具有资料同步的优点。许世欣指出，EEC上的电子病历资料，来自各医院将自家HIS系统的资料上传，因此，“资料更新有时间差，无法同步，健康存折也是。”

不只如此，可调阅的资料种类也不局限于电子病历内容，新平台甚至还包括了健康促进、医疗照护、长期照护、社家安全等四大类。不过，目前以医疗照护为主，其中又涵盖了门急诊医令、出院摘要、出院准备、住院护理资讯系统（NIS）、各类检查验报告和各类评估报告等。

再者，不同于电子病历只能交换HL7格式的档案，照护资讯整合平台可调阅的资料格式也更没有限制，不论是医院原有医疗资料的储存格式是PDF、HTML还是HL7格式，都可透过这个平台分享。

然而，受限于区块链特性，该平台不利传输大型档案如高分辨率的医疗影像，“只能调阅文字档案。”虽然这一点不比电子病历和健康存折，但许世欣指出，照护资讯整合平台的资料调阅不受时间限制，只要民众将授权时间选为永远，医护人员就可永久查阅特定资料（除非医院将病历删除），不像电子病历和健康存折，最多只能保存6个月或3年的资料。

台北市立联合医院资安长许世欣指出，照护资讯整合平台利用智能合约，让民众授权医护人员来调阅自己的资料，进而提供更好的服务。摄影／洪政伟

善用联盟链形成跨组织资讯共享桥梁，医疗授权资讯一点就通

区块链技术因比特币而生，自2009年问世以来，十年过去了，应用场景从最初的虚拟货币，一直到后来的公共治理、食药品认证等产业应用案例，不断演进。

起初的区块链1.0以虚拟货币为主，“区块（Block）是指一页一页的账本，记载了交易明细，”负责平台区块链技术的政大金融科技研究中心副主任陈恭继续解释，链（Chain）则是以密码学原理的Secure Hash技术设计，将区块串联后，成为不可窜改的账本。

而其特别之处，在于能跳过中介机构，透过分散式账本（Distributed Ledger），让所有参与者以点对点方式来支付。此外，区块链还具备自动同步的特性，因此网络中所有账本内容皆相同。而比特币网络，就拥有跨国运作、无监管、无KYC（也就是无身份审查的步骤）等特点。

而区块链2.0的代表技术是以太坊（Ethereum），在比特币的基础上，增加了智能合约（Smart Contract），来发展区块链多元应用。

陈恭指出，智能合约是个能够部署、执行于区块链上的应用程序，透过事件触发来自动执行，但也因此需要外部可信赖的事件来驱动，“扮演中间人角色。”也因此，智能合约不只能应用于虚拟货币和金融交易，还可用于食药生产履历、证书、同意书、授权、医疗等资讯记录。

政大金融科技研究中心副主任陈恭表示，区块链的智能合约应用程序扮演中间人角色，在照护资讯整合平台上连结了民众和医护人员。摄影／洪政伟

从公有链走向联盟链和私有链，解决延展性和隐私问题

另一方面，区块链2.0也从公有链，发展为企业应用的联盟链（Consortium Blockchain）与私有链（Private Blockchain），来解决效能和延展性技术瓶颈，也改善了交易内容的隐私问题。

最初始的公有链对所有人开放（Permissionless），属于自由进出的区块链网络，节点（Node）数量没有限制。去中心化程度高，但也产生资料隐私问题，更有执行成本高、效率可能不佳的缺点。

然而，公有链缺乏了资料隐私和无KYC机制两大因素，让企业难以采用。为改善这些因素，便发展出私有链，也就是只应用于组织内、不对外开放，其去中心化程度低，节点也采资格限制（Permissioned）、数量也较少（少于100点）。

而联盟链则介于两者之间，对特定组织开放，形成跨组织联盟共用的区块链，比如数家银行一起成立自有联盟链。就去中心化程度来说，联盟链介于私有链与公有链，节点也采资格限制、数量也较少。

陈恭指出，这次以区块链技术打造的照护资讯整合平台，就是采用联盟链。在这个联盟链中的医疗院所，可在彼此间共享授权资讯，透过账本来记录病患授权调阅他院的病历资料，并透过节点来分享这则授权资讯。这个做法，“也适用于跨院同意书，”他说。

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