医疗资料交换新出路（下）区块链创新授权如何满足医疗资讯交换法规要求？

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 瞄准偏乡医疗资讯难以整合的痛点，台北市立联合医院在卫福部支持下，偕同政治大学、连江县立医院、三总、亚东以及万芳医院，以区块链技术打造出照护资讯整合平台。这个新一代医疗资料交换系统的第一个考验是法规要求。目前有几项医疗资讯交换相关法规，第一个就是个资法第6条，有关病历、医疗等个人资料的搜集、处理和利用，得经当事人书面同意。再加上医疗法第79条，对于书面更有详细地规定了，医疗机构应该在同意书上载明的事项，甚至还也规定了，必须提供病患时撤回同意的权力。

书面同意的形式在个资法施行细则上有进一步的说明，书面同意可依电子签章法的规定，透过电子文件来进行，但也有一些要求，例如电子签章法第4条第2项要求，内容可完整呈现，且日后可供查验。

卫生福利部在2014年11月13日发出的一份公文（卫部医字1031667354号函），将这些对于个资、书面同意和电子文件进行的应用，套用在病人自费同意书签署方式上，奠定了数位电子签名取代书面同意的适法性。

在照护资讯整合平台计划上，民众采取实名制注册了照护授权App后，再透过区块链智能合约，来授权给特定医疗机构和工作人员调阅自己的医疗资料，民众也可随时修改或终止授权。“这个功能，满足了现行个资法相关规定。”这项计划的灵魂人物、台北市立联合医院资安长许世欣如此说道。

许世欣指出，传统医院同意书多采概括同意概念，每次资料被使用时，未必会征询民众同意，但利用区块链特性，“可随时通知民众、保存所有同意记录。”可以做到动态同意的功能，不论何时同意或重新同意，所有资讯皆须即时通知并记录，全数保留。甚至，在这个基础上，还可以用来签署其他的医疗数位同意书。

在架构上，这个平台维持了现有机构的分散式储存架构，透过闸道器来交换、传递机构内外部的照护资料，同时，闸道器也扮演平台区块链网络节点的角色。另一方面，由于联盟链节点有资格限制，无法任意加入，保障了资料安全性；而节点间采用PoA共识法，由选定的节点轮流定时产生区块，加速了区块入账所需的共识。

在运作流程上，可分为民众和医护人员两个角色。就民众端来说，注册照护授权App时，会由医疗机构人员作为核对人（RAO）来确认身份，注册成功后，民众就取得内含公私钥的区块链账号，可以开始授权了。首先可选择要授权的资料种类，像是健康促进、医疗照护、长期照护或社家安全等。就现阶段已介接的医疗照护资料来说，则有门急诊医令、出院准备、出院摘要、住院护理资讯系统（NIS）、各类检查验报告、各类评估报告等资料。

再来，民众可选择授权机构，例如医院或卫生所等，接着是授权人员，也就是可调阅医疗资料的人员身份，目前可授权行政人员、社服人员、长照人员、医疗照护人员等6种角色。最后则是指定授权期限，从1天、1周、1个月、1年到永远授权不等。

当民众授权驱动智能合约后，在医护人员端，就可透过民众的身份证字号，从照护资讯整合平台上来调阅资料，打破了传统电子病历需要医事人员卡、健保卡和机器卡等3卡的限制。而且，这个平台可在手机、平板和电脑上使用，不受空间存取限制。

首先，平台会以索引列表显示医护人员被授权调阅的照护资讯，而医护人员可就已授权项目来检视详细资料，比如门诊病历。这个索引列表以家庭为核心，除了授权民众本人，还会显示其家人的资讯以及授权状态。

这个平台还有个特别之处，可以检视多种格式的医疗资讯，不论其他医院是以何种格式储存资料，比如XML、HL7、PDF或HTML，授权的医护人员调阅后，都能在系统平台上显示。

实际应用上，北市联医曾用来辅助长照与居家照护服务。北市联医长年定期派医护人员至离岛连江县看诊，一天，连江县当地的照护服务员发现一名失智长者情况有变，便请求北市联医医生来居家访视。当时，医生没有失智长者的病历，现场也没有相关的医疗资料。但现场人员灵机一动，透过长者子女代理授权照护资讯App，医生就透过这个平台调阅长者资料、确认病情与药物，并马上重新改药、开列新的用药建议。

照护资讯整合平台的应用场景，还不只如此。许世欣指出，这套平台未来将介接IoT生理量测装置的数据，可用来加强社区预防保健和居家照护，此外，在发展远距医疗时，也可透过照护资讯整合平台来辅助，让远距医疗不再只是视讯，还可提供跨机构照护资讯的互通。

区块链凭证能签署医疗数位同意书

在医疗资料授权的基础上，这款平台还发展出另一项功能，也就是数位同意书签署。许世欣表示，长久以来，医疗院所致力于业务电子化，应用最广的就是电子病历。但是，手术和医疗相关同意书仍以纸本为主，“医疗业务电子化仍有最后一哩路要走。”

也因此，多亏区块链凭证机制和同意书表单物件化，催生了无纸化的同意书签署功能。就运作架构来说，民众得先实名注册一款App，且经第三方核对人核准后，便能利用手机App的区块链凭证私钥，来填写和签署同意书。而签署的内容，也会存进区块链网络中，其元资料（Metadata）还储存于区块链网络的各个节点，因此确保签署纪录不被窜改。不只如此，立同意书人日后还可透过储存与区块链中的公钥，来进行验章。这个做法，提高了民众授权同意书的效率，也保障了民众同意书存证与查证的权利。

在实际操作上，首先透过医院HIS传入专属同意书表单，这个表单由相关参数制成，包括了基本资料、表单选项、立同意书人和对应的结构化表单等。

再来，系统会产生该表单的QRcode，再由解说人员持平板向患者解释同意书签署流程。而患者可利用手机扫描QRcode，在手机App上填写和签署该同意书。签署后，系统会将同意书以病人私钥再加上时间戳记，再存入区块链中。而签署完的通用唯一识别码（UUID）也会传回医院HIS，来衔接电子病历管理系统。

这个数位同意书签署功能，就可控管不同角色的签署顺序。一般来说，纸本同意书在多人签署的情况下，难以知道签署的先后顺序，但是，透过区块链技术，可以清楚记载每个角色的签署流程，甚至能根据签署角色，来控制可填写的字段，省去了纸本填写字段不明的麻烦。

另外，这个功能还打破了地理空间限制的签署机制。由于数位同意书可通过系统Email发送，要是手术者无法签署，系统可转寄给代理人，代理人就能直接在手机App上签署，免去了过往须亲自到院签署同意书的不便。

未来不只要扩大推广到大台北，还要新增更多交换内容

许世欣指出，照护资讯整合平台自今年5月底上线以来，加入的会员数已近1千名了，八成以上都是医疗资源有限的连江县居民。

从连江县出发，北市联医团队除了锁定卫福部离岛医疗支援IDS计划中的医院外，现在还要更进一步推广到大台北地区，鼓励更多医疗院所加入这个平台，像是台大医院、双和医院、慈济医院和台北荣总等，打破医疗资讯整合的壁垒。对此，卫福部也公开表示支持，期望平台在双北地区扩散，而新北市卫生局长陈润秋也期望，偏乡的平溪和瑞芳地区也能加入平台，来提供更便利的远距和居家照护。

不只如此，许世欣强调，这套机制不只要在地区上扩展，还要在串接的资料种类上扩增，要融合卫政、社政、民政等三大领域资料，达到以家庭为核心、社区为基础，发展出医疗、居家、社区、长照的无缝照护服务。